Raccomandazioni per l’anestesia su pazienti affetti da patologie correlate al collagene VI

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Fonte : OrphanAnesthesia

Patologia: Miopatia da deficit di Collagene VI
ICD 10: G71

Range di fenotipi:
Lieve: miopatia di Bethlem/distrofia muscolare congenita benigna
Intermedio: distrofia muscolare dei cingoli/miopatia miosclerotica
Severo: miopatia di Ullrich/distrofia muscolare congenita sclerotica atonica

La patologia fu descritta per la prima volta rispettivamente da Ullrich nel 1930 e da Bethlem nel 1976. Causata da mutazioni in qualsiasi dei 3 geni che codificano per la sintesi del collagene VI, COL6A1, COL6A2 e COL6A3. Il collagene VI è una delle sostanze più importanti che contribuiscono alla stabilità della matrice extra-cellulare. La funzionalità della quantità di collagene VI presente determina la severità clinica della patologia. Viste in passato come entità diverse, le miopatie di Bethlem ed Ullrich vengono ora considerate come due poli estremi nella gamma della miopatia da deficit di collagene VI. Sono possibili sia mutazioni ereditarie (prevalentemente autosomiche recessive) sia mutazioni de-novo (per lo più autosomiche dominanti), ma sono più comuni queste ultime. La frequenza di entrambe viene stimata in circa 1 su 100.000 nascite (i dati variano per I sottotipi). La diagnosi è affidata alla biopsia muscolare e all’analisi genetica muscolare. Non esiste nessun trattamento efficace.

Breve descrizione della patologia: Nella miopatia di Bethlem, i pazienti avvertiranno debolezza muscolare di grado moderato, lassità delle giunture periferiche e contratture delle giunture prossimali. L’insorgenza dei sintomi avrà luogo nella tarda infanzia o nell’adolescenza. La mobilità diminuirà con gli anni ma tende ad essere ancora presente nell’età più avanzata. Non abbiamo dati attendibili sull’aspettativa di vita. In generale la malattia ha un decorso benigno. Nella miopatia di Ullrich, la debolezza muscolare e le contratture delle giunture compaiono fin dalla nascita o durante la prima infanzia. I neonati possono evidenziare una displasia congenita delle anche con ipotonia estesa, mentre i bambini piccoli possono incontrare difficoltà nel salire le scale. Anche se alcuni pazienti riescono in un primo tempo a camminare autonomamente, la maggior parte di essi si troverà in condizioni da dover usufruire di una carrozzina già a partire dal primo periodo dell’adolescenza. Sono frequentemente colpiti i muscoli respiratori, per cui potrebbe rendersi necessario l’ausilio dell’iperventilazione, sia ad intervalli (durante la notte), sia su base permanente. Il decorso clinico a volte è aggravato da infezioni polmonari ricorrenti. Il fenotipo sarà caratterizzato non solo dalla ipermobilità delle giunture periferiche e dalle contratture delle giunture prossimali, ma anche dalla scoliosi e dalla cifosi. Gli individui affetti possono evidenziare una faccia rotonda con arti lunghi e magri e con deperimento muscolare. La debolezza muscolare può anche ostacolare un’adeguata masticazione, portando il paziente ad essere sottopeso. Il malfunzionamento del collagene VI può anche causare l’ipercheratosi follicolare, con cicatrizzazione lenta e formazione di cicatrici cheloidi. Il collagene VI non è presente nel sistema nervoso centrale, ragione per cui non viene compromessa l’abilità cognitiva. Non v’è nessuna componente sensoriale. La funzionalità cardiaca è apparentemente normale della patologia di Ullrich. I dati relativi alla miopatia di Bethlem sono contrastanti, con alcune segnalazioni di casi sporadici di lieve cardiomiopatia di incerta rilevanza per l’anestesiologia. La creatinchinasi sierica potrebbe essere leggermente elevata come marker biochimico.

Tipici interventi chirurgici: Correzione chirurgica delle deformità muscoloscheletriche, in particolare di quelle spinali – ad es. la correzione della scoliosi. Osteotomia distrattiva – inserimento di protesi di crescita. Allentamento delle contratture. Tracheostomia, gastrostomia e riparazione delle lesioni da decubito nei casi più severi. Chirurgia per la riparazione delle cicatrici.

Tipi di anestesia: Non disponiamo di dati che stabiliscano la superiorità degli anestetici per via endovenosa oppure di quelli volatili. La letteratura e la patofisiologia non indicano alcun collegamento con l’ipertermia maligna. Tuttavia, nell’ipotesi dell’immobilizzazione del paziente, si dovrebbe evitare l’uso di miorilassanti depolarizzanti. In letteratura si dispone di poche informazioni riguardanti il blocco neuroassiale e l’anestesia regionale in questi pazienti. La presenza di una scoliosi e/o di una cifosi può costituire una significativa sfida tecnica. L’anestesia regionale può essere vantaggiosa in pazienti con compromissione delle potenzialità respiratorie, ma può anche presentare delle sfide notevoli, a causa delle contratture e delle difficoltà di posizionamento e dell’accesso anatomico. Si badi che alcuni referti indicano che lesioni anche minime dei tessuti possono scatenare una severa emorragia sottocutanea.

Procedure diagnostiche aggiuntive indispensabili (preoperatorie): La funzionalità respiratoria deve essere attentamente valutata prima della somministrazione di qualsiasi anestesia. Ancora più importanti della radiografia al torace sono i test della funzionalità polmonare, che andrebbero eseguiti al fine di valutare eventuali alterazioni dell’apparato respiratorio. Ciò comprende anche un’emogasanalisi arteriosa. Per quanto possa apparire indenne la funzionalità cardiaca in questa patologia, ci può essere qualche caso di insufficienza ventricolare destra come conseguenza del prolungato impegno respiratorio, per cui sarebbe consigliabile eseguire un ECG ed un ecocardiogramma, qualora si dovesse sospettare qualche problema al ventricolo destro. Non è ancora ben chiaro il rilievo di alcune segnalazioni sporadiche di casi di cardiomiopatia molto lieve e clinicamente non rilevanti. L’analisi del sangue può evidenziare una policitemia (alterazione dell’apparato respiratorio) oppure un’infezione (delle vie aeree/polmonare) concomitante. L’urea, la creatinina e gli elettroliti contribuiranno ad escludere qualsiasi danno ai reni o agli organi dovuto alla scoliosi pregressa e sarà utile per il paziente sottoporsi all’intervento chirurgico in posizione prona.

Provvedimenti particolari per la gestione delle vie aeree: Nei casi che evidenziano i tipici stigmata facciali, micrognazia e presenza di un palato alto e arcuato, si possono verificare difficoltà di intubazione. Si consiglia di approntare provvedimenti nell’eventualità di una gestione difficile delle vie aeree.

Provvedimenti particolari per la trasfusione o somministrazione di prodotti ematici: In letteratura non esistono indicazioni per l’approntamento di provvedimenti supplementari resi necessari dalla miopatia di per sé. Tuttavia, la chirurgia correttiva spinale e la chirurgia estensiva muscoloscheletrica comportano rischi procedurali di maggiori perdite di sangue.

Provvedimenti particolari per l’anticoagulazione: Non disponiamo di alcune informazioni sulla patofisiologia in relazione a malattie specifiche. Come già accennato: occorre tenere presente i rischi procedurali legati agli interventi impegnativi di chirurgia muscoloscheletrica/spinale.

Precauzioni particolari per il posizionamento, il trasporto e la mobilizzazione dei pazienti: Possono essere registrate immobilizzazioni precedenti, contratture e casi di pazienti sottopeso. Un attento posizionamento del paziente è cruciale per evitare ulcere di decubito, nonché sindromi di intrappolamento del nervo. Questa patologia è associata ad una insufficienza respiratoria e, mentre la posizione prona (per la chirurgia spinale) può essere utile per lo scambio gassoso, il problema del posizionamento richiede un’attenta valutazione. La miopatia di Ullrich è associata all’ipercheratosi follicolare, che determina la formazione di cicatrici cheloidi, cicatrizzazione lenta e una maggiore vulnerabilità della pelle e dei tessuti molli. Si raccomanda una precauzione particolare con le bende, le bende oculari ed altri prodotti adesivi.

Probabile interazione tra anestetici e la medicazione a lungo termine del paziente: Può darsi che i bambini affetti dalla patologia di Ullrich stiano assumendo antibiotici profilattici, che potrebbero condizionare la scelta degli antibiotici usati per la profilassi chirurgica. La ciclosporina A potrebbe essere di giovamento nel caso della miopatia di Ullrich ed è possibile che i bambini cui viene somministrato questo farmaco manifestino alcuni effetti collaterali, tra i quali l’iperplasia gengivale e l’ipertensione.

Procedura anestesiologica: Possono essere impiegate tecniche sia di inalazione sia di TIVA (anestesia totale intravenosa). Disponiamo di pochi dati circa l’uso dell’anestesia neuroassiale e dell’anestesia regionale. Procedure invasive possono determinare un notevole sanguinamento cutaneo e sottocutaneo.

Monitoraggio particolare o supplementare: Pare che I cateteri arteriosi invasivi siano utili per valutare la ventilazione e lo scambio gassoso sia durante l’intervento chirurgico, sia nel periodo post operatorio. Nei casi di ipertensione polmonare e/o disfunzione del ventricolo destro, si dovrebbe prendere in considerazione l’applicazione del monitoraggio emodinamico avanzato (catetere Swan-Ganz, TEE Intra-operativo).

Eventuali complicanze: Si possono manifestare lesioni epidermiche ed alcune reazioni derivanti dall’uso di fasciature, bende oculari e ventose usate per eseguire l’ECG. Possono svilupparsi piaghe di decubito dovute alla difficoltà di posizionare i pazienti.

Cure post operatorie: Nei casi severi (tipicamente nella miopatia di Ullrich) l’insufficienza respiratoria potrebbe complicare il decorso post operatorio. Questi pazienti dovrebbero essere gestiti in apposito ambiente, preferibilmente in una struttura di cure intensive.

Informazioni circa le situazioni di emergenza/Diagnosi differenziali … causate dalla patologia, per fornire uno strumento che ci permette di distinguere tra un eventuale effetto collaterale della procedura anestetica e una manifestazione della patologia. Dovrebbero essere evitate le cause iatrogeniche dell’insufficienza respiratoria, ivi compreso l’abuso di analgesici oppiacei, l’azione prolungata di farmaci bloccanti neuromuscolari, l’ipotermia e gli agenti residuali anestetici.

Anestesia ambulatoriale: A causa della natura rara e complessa di questa patologia e del rischio di una possibile insufficienza respiratoria post operatoria in pazienti affetti da una forma grave, si dovrebbe prevedere l’uso dell’anestesia ambulatoriale esclusivamente nei fenotipi più lievi.

Anestesia ostetrica: La letteratura non fornisce dati riguardanti pazienti partorienti affette da miopatie da deficit di collagene VI. Le procedure neuroassiali possono essere complicate da difficoltà anatomiche e dalla vulnerabilità epidermica o dei tessuti molli (emorragia!)